I. Modalitatea de depunere a plângerii:
Personal
Prin reprezentant
II. Date de identificare a subiectului de date cu caracter personal:
Adresa de domiciliu sau de reşedinţă:
Info: Adresa de e-mail este necesară pentru trimiterea răspunsului,
dacă se optează la finalul prezentului formular pentru această variantă.
III. Date de identificare reprezentant:
Info: Corespondența oficială se va face la adresa indicată de părți.
Solicitantul are obligația de a fi capabil să recepționeze corespondența la adresa indicată.
IV. Operatorul reclamat/Persoana împuternicită reclamată
Persoană fizică
Persoană juridică
Adresa
Info: Această rubrică se completează în special în cazul în care nu este
cunoscută identitatea exactă a operatorului/persoanei împuternicite.
V. În ce raporturi vă aflați cu persoana care pretindeți că v-a prelucrat în mod ilegal datele cu caracter personal? Dvs îi sunteți/i-ați fost:
Client
Angajator
Altă opțiune
Dacă ați bifat „Altă opțiune”, vă rugăm să descrieți relația cu persoana în cauză:
VI. Ați oferit datele Dvs. cu caracter personal persoanei care a prelucrat, eventual, în mod ilegal datele Dvs. personale?
Nu
Da
Dacă ați bifat „Da”, atunci precizați ce date personale și cu ce scop au fost
transmise persoanei care eventual a prelucrat în mod ilegal datele Dvs.
VII. Domeniul în care a avut loc încălcarea reclamată
Se va selecta unul sau mai multe domenii, spre exemplu:
Servicii ale societății informaționale
Din domeniul financiar-bancar
Asigurări
Birouri de credit
Cercetare ştiinţifică/istorică
Justiție
Activitatea organelor de drept
Altele
Se va completa informația cu referire la alt domeniu:
VIII. Obiectul plângerii
IX. Acţiuni judiciare
Se va preciza dacă s-a introdus pe rolul instanţelor judecătoreşti sau altor organe o acţiune/plângere cu
acelaşi obiect şi acelaşi operator/aceeaşi persoană împuternicită*:
Nu
Da
X. Plângeri anterioare
La altă autoritate de protecție a datelor dintr-un alt stat
Se va preciza denumirea autorității de protecție a datelor dintr-un alt stat, numărul şi data depunerii plângerii
XI. Modalitate de răspuns
Se va preciza modalitatea prin care se dorește primirea răspunsului:
PRIN POŞTĂ
PRIN E-MAIL
Se va completa adresa poștală de corespondență:
Info: În cazul în care nu este bifat, răspunsul se va expedia, la discreția
Centrului, în dependență de informația prezentată de petent.
